Гиперлипопротеинемия 2а типа. Гиперлипидемия - это что? Гиперлипидемия: причины, симптомы, лечение

Туберкулёз

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!

Синдром гиперлипидемии развивается при многих заболеваниях, делает их течение более тяжелым и приводит к развитию осложнений. Профилактика и лечение гиперлипидемии очень важны для предупреждения атеросклероза, нормального функционирования органов, продолжительной и активной жизни.

Что такое липиды, липопротеиды и гиперлипидемия?

Бытует мнение, что жиры вредны для организма. Это совсем не так. Жиры являются важнейшим составным элементом всех живых организмов, без которых невозможна жизнь. Они являются главной «энергетической станцией», вырабатывают при химических реакциях энергию, необходимую для обмена веществ, обновления клеток.

Вредными жиры становятся, когда их содержание избыточно, особенно отдельные виды, которые приводят к атеросклерозу и другим заболеваниям — липиды низкой плотности, или атерогенные. Все жировые вещества в организме подразделяются на 2 группы по своему химическому составу:

Липиды.
Липопротеиды.

Липиды

Название происходит от греческого lipos — жир. Это целая группа жирообразующих веществ в организме, включающая:

жирные кислоты (насыщенные, мононенасыщенные, полиненасыщенные);
триглицериды;
фосфолипиды;
холестерин.

Жирные кислоты, о которых всем известно и которые играют большую роль в развитии атеросклероза — именно насыщенные. Они содержатся в животных продуктах. Ненасыщенные кислоты, наоборот, препятствуют развитию атеросклероза, содержатся в растительных маслах, морепродуктах (омега 3, омега 6, омега 9 и другие).

Триглицериды — это нейтральные жиры, производные глицерина, являющиеся основными поставщиками энергии. Их повышенное содержание способствует развитию заболеваний. Фосфолипиды содержат остаток фосфорной кислоты, они необходимы для поддержания нервной ткани.

Наконец, всем известный холестерин — главный виновник многих болезней, и самой распространенной «болезни века» — атеросклероза. Он бывает 2-х видов: высокой плотности, или «хороший холестерин », и низкой плотности, или «плохой холестерин ». Именно он и откладывается в органах, вызывая жировую дистрофию, в сосудах, вызывая нарушение кровообращения.

Липопротеиды

Это — более сложные соединения, включающие липиды и молекулы белка. Они подразделяются на:

хиломикроны, которые выполняют транспортную функцию, доставляют жир из кишечника к тканям и органам, в том числе способствуют отложению его в подкожной клетчатке;
липопротеиды различной плотности — высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП), промежуточной (ЛППП) и очень низкой (ЛПНП).

Липопротеиды и липиды низкой плотности, хиломикроны способствуют накоплению жировых веществ, «плохого» холестерина в организме, то есть развитию гиперлипидемии, на фоне которой и развиваются болезни.

Нормальное содержание основных жировых веществ в крови представлено в таблице:

Каковы причины гиперлипидемии?

В обмене жиров в организме играют роль многие органы: печень, почки, эндокринная система (щитовидная железа, гипофиз, половые железы), а также влияет образ жизни, питания и так далее. Рекомендуем также изучить информацию о на нашем портале. Поэтому причины гиперлипидемии могут быть следующие:

неправильное питание, избыточное поступление жировых веществ;
нарушение функции печени (при циррозе, гепатите);
нарушение функции почек (при гипертонии, пиелонефрите, почечном склерозе);
снижение функции щитовидной железы (микседема);
нарушение функции гипофиза (гипофизарное ожирение);
сахарный диабет;
снижение функции половых желез;
длительный прием гормональных препаратов;
хроническая алкогольная интоксикация;
наследственные особенности жирового обмена.

Важно: Не следует думать, что перечисленные причины обязательно ведут к ожирению. Речь идет о гиперлипидемии — повышенном содержании жировых веществ в крови, органах, а не о подкожных жировых отложениях.

Классификация, виды гиперлипидемии

По причинам повышения липидов в организме выделяют 3 вида патологии:

первичная гиперлипидемия (наследственная, семейная), связанная с генетическими особенностями жирового обмена;
вторичная , развивающаяся на фоне заболеваний (печени, почек, эндокринной системы);
алиментарная , связанная с избыточным потреблением жира.

Существует также классификация гиперлипидемии в зависимости от того, какая фракция липидов находится в повышенной концентрации в крови:

С повышением концентрации триглицеридов.
С повышенной концентрацией «плохого» холестерина (ЛПНП) — гиперлипидемия 2а типа, наиболее часто встречающаяся.
С увеличением содержания хиломикронов.
С повышенной концентрацией триглицеридов и холестерина.
С повышенной концентрацией триглицеридов, холестерина и хиломикронов.
С повышением содержания триглицеридов и нормальным содержанием хиломикронов.

Такое распределение важно с клинической точки зрения, то есть врач по анализу крови может ориентироваться, какое заболевание может быть более вероятным у данного пациента. Чаще всего в практике встречается гиперлипидемия смешанного характера, то есть с повышением содержания всех жировых компонентов.

Симптомы и диагностика гиперлипидемии

Сама по себе гиперлипидемия — это не болезнь, а синдром, на фоне которого развиваются другие заболевания. Поэтому она как таковая не имеет никаких симптомов, а проявляются уже вызванные ею заболевания.

Например, повышенная концентрация холестерина приводит к атеросклеротическому поражению кровеносных сосудов — артерий сердца, мозга, почек, конечностей. Соответственно этому появляются и клинические симптомы:

при атеросклерозе коронарных сосудов — боли в области сердца (приступы стенокардии), одышка, нарушения ритма, в тяжелых случаях может развиться снижение памяти, нарушения чувствительности, расстройства речи, психики, может развиться острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
при атеросклерозе сосудов конечностей — боли в мышцах, повышенная зябкость, истончение кожи, ногтей, трофические расстройства, участки некроза на пальцах, гангрена;
при атеросклерозе почечных сосудов — нарушение клубочковой фильтрации, артериальная гипертония, развитие почечной недостаточности, сморщивание почки.

Диетотерапия

Питание при гиперлипидемии должно содержать минимум жира — не более 30%. Рекомендуется замена животных жиров на растительные масла, причем не рафинированные, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, льняное, кунжутное). Их рекомендуется принимать в сыром виде, то есть без термической обработки. Также следует сократить количество углеводов — сладких блюд, мучных и кондитерских изделий.

Пища должна содержать большое количество грубой клетчатки — не менее 40-50 г в сутки, она содержится в сырых овощах и фруктах, зерновых кашах, бобовых, зелени, а также в них много витаминов и микроэлементов. Рекомендуется в качестве жиросжигающих продуктов артишоки, ананас, цитрусовые, сельдерей. Противопоказан алкоголь, который содержит большое количество углеводов.

Статины

Это целая группа препаратов, которые блокируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, необходимую для синтеза холестерина. Практика показала, что регулярный прием статинов снижает на 30-45% количество инфарктов, инсультов. Наиболее популярными являются симвастатин, ловастатин, розувастатин, флувастатин и другие.

Очищение организма

Имеется в виду очищение от накопившихся токсинов, избытка пищевых веществ. Рекомендуется периодический прием сорбентов, которые также в большом выборе. Это активированный уголь, сорбекс, энтеросгель, полисорб, атоксол и другие. Отлично зарекомендовал себя хитозан — препарат из порошка панциря ракообразных, хорошо адсорбирующий и выводящий из кишечника молекулы жира.

В тяжелых случаях гиперлипидемии в условиях стационара проводят экстракорпоральное очищение крови. Венозная система пациента подключается к аппарату с множеством мембран-фильтров, проходит через них и возвращается обратно, уже очищенная от «плохих» липидов.

Важно: Прием сорбентов следует согласовывать с врачом. Избыточное увлечение ими может привести к выведению из организма, кроме жира и токсинов, полезных и нужных веществ.

Повышение физической активности

ЛФК при гиперлипидемии — обязательное условие для улучшения кровообращения, выведения липидов и уменьшения оседания их в сосудах и органах. Также любые занятия спортом, игры, пешие прогулки, езда на велосипеде, посещение бассейна, просто гигиеническая зарядка по утрам — каждый может выбрать для себя по своему вкусу и возможностям. Главное, устранить гиподинамию.

Возможна ли профилактика?

Если только гиперлипидемия не связана с органической патологией, наследственностью и гормональными нарушениями, то предупредить ее вполне реально. И эта профилактика не является «открытием Америки», а состоит из нормализации питания, отказа от вредных привычек, застолий и гиподинамии, повышения физической активности.

Статистика говорит о том, что в большинстве случаев гиперлипидемия имеет алиментарный (пищевой) и возрастной характер. Поэтому и профилактика ее в большинстве случаев вполне реальна. Даже в пожилом и преклонном возрасте можно избежать патологии.

Гиперлипидемия — это синдром, возникающий при многих заболеваниях, а также приводящий к развитию тяжелых заболеваний. Регулярное обследование и лечение, а также профилактические меры помогут избежать серьезных последствий.

Гиперлипопротеинемия II типа (гиперхолестеринемия) составляет около 30% случаев гиперлипидемии, связана со снижением катаболизма или усилением синтеза бета-липопротеинов.

Что провоцирует / Причины Гиперлипопротеинемии II типа

IIa тип гипербеталипопротеинемия наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез (что происходит?) во время Гиперлипопротеинемии II типа

Наследственная гиперлипопротеинемия IIа типа развивается в результате мутации гена ЛПНП-рецептора (0.2 % популяции) или гена апоВ (0.2 % популяции).

Симптомы Гиперлипопротеинемии II типа

Клинические проявления у гомозигот возникают в детском возрасте, у гетерозигот - в возрасте старше 30 лет. Характерны ксантомы в области ахиллова сухожилия, сухожилий разгибателей стоп и кистей, периорбитальные ксантелазмы. Нередко отмечаются признаки раннего атеросклероза, описаны случаи смерти от инфаркта миокарда в детском и юношеском возрасте.

Иногда сочетается с липидной дугой роговицы и ксантоматозом. Характеризуется высоким риском быстрого и раннего (даже на 2-3-м десятилетии жизни) развития атеросклероза или внезапной смерти.

Диагностика Гиперлипопротеинемии II типа

В крови повышено содержание beta-липопротеинов, резко увеличено количество холестерина, концентрация триглицеридов в норме, коэффициент холестерин: триглицериды более 1,5. Плазма крови после стояния в холодильнике в течение 12-24 ч остается прозрачной.

Лечение Гиперлипопротеинемии II типа

Лечение сводится к патогенетической коррекции метаболических и клинических синдромов.

Для больных с первичными и вторичными гиперлипопротеинемиями и нормальной массой тела рекомендуется 4-кратный прием пищи, при ожирении 5-6-кратный, т. к. редкие приемы пищи способствуют нарастанию массы тела, снижению толерантности к глюкозе, возникновению гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Основная калорийность рациона должна приходиться на первую половину дня. например, при 5-разовом питании 1-й завтрак должен составлять 25% суточный калорийности, 2-й завтрак, обед, полдник и ужин соответственно 15, 35, 10 и 15%. Проводится также общеукрепляющая терапия, при ожирении необходима достаточная физическая нагрузка.

При I типе гиперлипопротеинемии гепарин и другие средства гиполипидемического действия не оказывают эффекта. В педиатрической практике предпочтительнее применять препараты более мягкого действия: холестирамин, клофибрат и др. В ряде случаев для более легкой адаптации больного к диете на короткий срок назначают анорексигенные средства.

Эффективные методы лечения алипопротеинемий и гиполипопротеинемий не разработаны.

Семейная недостаточность липопротеинлипазы. Это редкое аутосомное рецессивное заболевание считают результатом отсутствия или резкого снижения активности липопротеинлипазы. В результате этого нарушения блокируется метаболизм хиломикронов, что приводит к их чрезвычайному накоплению в плазме.

Клинические проявления. Патология проявляется обычно в младенчестве или детстве рецидивами приступов болей в животе. Они обусловливаются панкреатитом, связанным с резким повышением уровня хиломикронов в плазме.

Таблица 315-3. Характеристика первичных гиперлипопротеинемий, обусловленных мутацией одного гена

Генетическая аномалия	Первичный биохимический дефект	Липопротеины в плазме	Тип липо-протеинемии	Типичные клинические проявления	Тип липо-протеинемии у больных родственников
ксантомы	панкреатит	ранний атеросклероз
Семейная недостаточность липопротеин-липазы	Недостаточность липопроте-инлипазы	Хиломикроны	I	Эруптивные	+
Семейная недостаточность апопротеина C-II	Недостаточность апопротеина C-II	Хиломикроны и ЛПОНП	1 или 5		+		1 или 5
Семейная гиперлипопротеинемия, тип 3	Аномальный апопротеин Е в ЛПОНП	Хиломикроны и ЛППП		Ксантелазмы бугорчатые на сгибах ладонных поверхностей		+	3, 2а, 2б или 4
Семейная гиперхолестеринемия	Недостаточность рецепторов ЛПНП	ЛПНП	2а (редко 2б)	Ксантелазмы сухожильные		+	2а (редко 26)
Семейная гипертриглицеридемия	Неизвестен	ЛПОНП (редко хиломикроны)	4 (редко 5)	(Эруптивные)	(+)	+	4 (редко 5)
Гиперлипидемия с липопротеинемией множественного типа (семейная комбинированная гиперлипидемия)	То же	ЛПНП и ЛПОНП	2а, 26 или 4 (редко 5)			+	2а, 26 или 4 (редко 5)

Таблица 315-4. Клинические состояния, сопровождающиеся вторичной гиперлипопротеинемией

Основное заболевание

В плазме повышен уровень

Тип липо-протеине-мии

Предполагаемый механизм гиперлипопротеинемии

Сопутствующие нарушения углеводного обмена

хиломикроны

ЛППП

ЛПОНП

ЛПНП

Эндокринные и метаболические

Сахарный диабет

+++

4 (редко 5)

Повышенная секреция ЛПОНП Замедлено разрушение ЛПОНП и хиломикронов из-за снижения активности липо-протеинлипазы

Болезнь фон Гирке (гликогеноз, I тип)

+++

4 (редко 5)

Повышенная секреция ЛПОНП Замедлено разрушение ЛПОНП и хиломикронов из-за снижения активности липопротеидлипазы

Гипогликемия со сниженной секрецией инсулина

Липодистрофии (врожденная и приобретенная формы) Синдром Кушинга

++ +

4 2а или 26

Повышенная секреция ЛПОНП Повышенная секреция ЛПОНП с превращением их в ЛПНП

Инсулинорезистентность То же

Половой инфантилизм с карликовостью (изолированная недостаточность гормона роста)

То же

Недостаточность инсулина или инсулинорезистентность

Акромегалия

Повышенная секреция ЛПОНП

Инсулинорезистентность

Гипотиреоз

+++

2а (редко 3)

Замедлено разрушение ЛПОНП и ЛППП

Нервная анорексия

2а

Сниженная экскреция холестерина и желчных кислот с желчью

Синдром Вернера Острая интермиттирующая порфирия

++ ++

2а 2а

Неизвестен То же

То же

Вызываемые фармакологическими средствами

Алкоголь

+++

4 (редко 5)

Повышенная секреция ЛПОНП у лиц, генетически предрасположенных к гипертриглицеридемии

Пероральные контрацептивы

+++

4 (редко 5)

То же

» »

Глюкокортикоиды

2а или 2б

Повышенная секреция ЛПОНП с превращением их в ЛПНП

» »

Почечные

Уремия

+++

Замедлено разрушение ЛПОНП из-за снижения активности липопротеинлипазы

» »

Нефротический синдром

+++

2а или 2б

Повышенная секреция ЛПОНП Секреция ЛПНП печенью Замедлено разрушение ЛПОНП и ЛПНП

Печеночные

Первичный билиарный цирроз и внепеченочная обструкция желчных путей

Повышение уровней холестерина, фосфолипидов и липопротеина Х

Поступление холестерина и фосфолипидов желчи в кровь

Острый гепатит (нескоротечный)

+++

Сниженная печеночная секреция лецитинхолестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ)

Гепатома

2а

Отсутствие ингибирования синтеза холестерина в печени пищевым холестерином по принципу обратной связи

Иммунологические

Системная красная волчанка

IgG или IgM, связывающие гепарин и тем самым снижающие активность липопротеинлипазы

Моноклональные гаммапатии (миелома, макроглобулинемия, лимфома)

3 или 4

IgG или IgM, образующие иммунные комплексы с остатками хиломикронов и/или ЛПОНП и тем самым тормозящие их разрушение

Вызываемые стрессом

Эмоциональный стресс, острый инфаркт миокарда, обширные ожоги, острый сепсис (грамотрицательная флора) ^J

Повышенная секреция и замедленное разрушение ЛПОНП

У больных периодически появляются эруптивные ксантомы: небольшие желтые папулы, часто окруженные эритематозным кольцом, преимущественно на коже ягодичной области и других испытывающих давление участках тела. Ксантомы образуются в результате отложения больших количеств хиломикроновых триглицеридов в гистиоцитах кожи. Триглицериды откладываются также в фагоцитах ретикулоэндотелиальной системы, вызывая гепатомегалию, спленомегалию и инфильтрацию костного мозга пенистыми клетками. При резком повышении уровня хиломикронов в крови (т. е. при уровне триглицеридов в плазме выше 20 г/л) она приобретает молочно-желтый цвет, и ее называют липемичной. При обследовании офтальмоскопом видны белесая сетчатка и белые сосуды в ней, позволяющие диагностировать липемию сетчатки. Несмотря на резкое повышение содержания триглицеридов в плазме, развитие атеросклероза не ускоряется.

Патогенез. Больные представляют собой гомозиготы по мутации, препятствующей нормальной экспрессии активности липопротеинлипазы. Первичный генетический дефект затрагивает, по-видимому, саму структуру фермента: количество активатора липопротеинлипазы - апопротеин C-II - не изменено. Родители больного - облигатные гетерозиготы по дефекту липопротеинлипазы, но с клинической точки зрения они здоровы. В результате недостаточности липопротеинлипазы у гомозигот хиломикроны не могут нормально метаболизироваться, поэтому после приема жирной пищи их уровень заметно повышается. Если у здорового человека хиломикроны исчезают из крови через 12 ч после еды, то у больного их высокий уровень сохраняется и через несколько суток на фоне голодания или потребления обезжиренной пищи.

Содержащиеся в крови хиломикроны, проходя через капилляры поджелудочной железы, вызывают ее воспаление. В просвете капилляров на них действуют небольшие количества липазы, просачивающейся из ткани железы. В результате частичного гидролиза триглицеридов и фосфолипидов хиломикронов образуются токсичные продукты, в том числе жирные кислоты и лизолецитин, разрушающие тканевые мембраны, в связи с чем усиливается высвобождение липазы из ацинарных клеток, что приводит в конце концов к острому приступу панкреатита.

Диагностика. Диагноз семейной недостаточности липопротеинлипазы следует предполагать при обнаружении липемической плазмы у лиц молодого возраста, голодавших не менее 12ч. Собранная в присутствии ЭДТА плазма после ночного стояния в холодильнике при 4 °С в этом случае приобретает характерный вид: сверху появляется белый сметанообразный слой (состоящий из хиломикронов), под которым находится прозрачная плазма. Диагноз семейной недостаточности липопротеинлипазы подтверждается при электрофорезе, позволяющем обнаружить липопротеинемию I типа. Диагноз подтверждают отсутствием повышения активности липопротеинлипазы в плазме после введения гепарина. У здорового человека внутривенное введение гепарина сопровождается высвобождением липопротеинлипазы из мест ее связывания в эндотелии капилляров, поэтому в плазме повышается уровень фермента. С помощью гельэлектрофореза апопротеинов ЛПОНП у больных с недостаточностью липопротеинлипазы обнаруживают нормальное количество ее активатора - апопротеина C-II, что позволяет дифференцировать их от больных с близким нарушением - семейной недостаточностью апопротеина C-II (см. далее).

Лечение. Симптоматика становится менее выраженной, если больного переводят на обезжиренную диету. Нужно сделать все возможное для поддержания уровня триглицеридов в плазме натощак ниже 10 г/л, чтобы предотвратить развитие панкреатита. Эмпирически установлено, что для предупреждения симптоматической гиперлипемии больной взрослый человек должен постоянно потреблять жир в количестве менее 20 г/сут. Поскольку триглицериды со средней длиной цепи не включаются в хиломикроны, именно эти жиры и следует использовать в диете для обеспечения ее нормальной калорийности. Больной обязательно должен получать и жирорастворимые витамины.

Семейная недостаточность апопротеина C-II. Это редкое аутосомное рецессивное заболевание обусловлено отсутствием апопротеина C-II, необходимого кофактора липопротеинлипазы. Дефицит этого пептида приводит к функциональной недостаточности фермента и тем самым к возникновению синдрома, сходного с семейной недостаточностью липопротеинлипазы (см. ранее), хотя и не идентичного ей. Из-за дефицита апопротеина C-II липопротеинлипаза не активируется и в крови накапливаются два ее липопротеиновых субстрата: хиломикроны и ЛПОНП, что приводит к гипертриглицеридемии (липопротеинемия, тип 1 или 5). Это заболевание диагностируют у детей или взрослых при рецидивах приступов панкреатита или случайно обнаруживаемой «молочной» плазме. Диагноз подтверждают отсутствием апопротеина C-II при гельэлектрофорезе апопротеинов ЛПОНП. Переливание больным плазмы здорового человека, содержащей избыток апопротеина C-II, приводит к резкому снижению уровня триглицеридов. У гетерозигот, у которых уровень апопротеина C-II снижен на 50 %, концентрация триглицеридов в плазме может быть несколько увеличена, но панкреатит не развивается. Лечение заключается в соблюдении в течение всей жизни больного диеты с ограниченным содержанием жира. При тяжелой форме панкреатита показано переливание одной - двух порций нормальной плазмы. Гомозигот по недостаточности апопротеина C-II обычно выявляют в более позднем возрасте, в их плазме содержатся большие количества ЛПОНП, а кожные эруптивные ксантомы у них появляются реже, чем у больных с семейной недостаточностью липопротеинлипазы. Причины этих клинических различий не установлены.

Семейная гиперлипопротеинемия, тип 3. При этом врожденном заболевании в плазме повышены уровни как холестерина, так и триглицеридов. Это обусловлено накоплением в плазме остатков, образующихся в результате частичного разрушения ЛПОНП. Семейная гиперлипопротеинемия типа 3, называемая также семейной дисбеталипопротеинемией, передается как дефект одиночного гена, но для ее проявления требуются, по-видимому, участие факторов внешней среды и/или других генетических факторов (обсуждаемых далее).

Клинические проявления. Для больных лиц характерно отсутствие гиперлипидемии или каких-либо клинических симптомов до возраста 20 лет. Своеобразие клинической картине придают два вида кожных ксантом: полосатого ладонного ксантоматоза, проявляющегося оранжевой или желтой окраской сгибов на ладонных поверхностях и пальцах, и бугорчатые, или тубероэруптивные, ксантомы, которые представляют собой выпуклые кожные образования размером от горошины до лимона. Бугорчатые ксантомы локализуются обычно над локтевыми и коленными суставами. Встречаются также ксантелазмы век, но они неспецифичны для этого заболевания (см. далее «Семейная гиперхолестеринемия»).

Для семейной гиперлипопротеинемии типа 3 характерно быстрое развитие выраженного атеросклероза коронарных и внутренних сонных артерий, брюшного отдела аорты и ее ветвей. Результатом служат ранние инфаркты миокарда, инсульты, перемежающаяся хромота и гангрена ног. У больных с клиническими проявлениями заболевания последние часто усиливаются при гипотиреозе, ожирении или сахарном диабете.

Патогенез. Гиперлипидемия обусловливается накоплением крупных липопротеиновых частиц, содержащих как триглицериды, так и эфиры холестерина. Эти частицы представляют собой остатки хиломикронов, образующиеся при их катаболизме, и ЛППП, образующиеся при разрушении ЛПОНП под действием липопротеинлипазы. У здорового человека частицы остатков хиломикронов быстро поглощаются печенью и поэтому очень редко обнаруживаются в плазме. Часть ЛППП также захватывается печенью, а остальное их количество превращается в ЛПНП. У больных с гиперлипопротеинемией типа 3 поглощение ЛППП и остатков хиломикронов печенью заблокировано, эти липопротеины в большом количестве накапливаются в плазме и тканях, вызывая ксантоматоз и атеросклероз.

Мутация, определяющая заболевание, поражает ген, кодирующий структуру апопротеина Е - белка, который в норме содержится в ЛППП и остатках хиломикронов. Он с очень большим сродством связывает как рецептор остатков хиломикронов, так и рецептор ЛППП. Таким образом, апопротеин Е опосредует быстрое поглощение печенью обеих этих частиц. Ген апопротеина Е в популяции полиморфен. Имеется три общих аллеля (Е 2 , Е 3 и Е 4), частота которых в популяции составляет примерно 0,12; 0,75 и 0,13. Каждый аллель определяет синтез особой формы апопротеина Е, которую можно обнаружить с помощью изоэлектрического фокусирования. Три аллеля создают шесть генотипов: E 2 /E 2 , Е 3 /Е 3 , Е 4 /Е 4 , Е 2 /Е 3 , Е 2 /Е 4 и Е 3 /Е 4 . Гиперлипопротеинемия типа 3 встречается только у лиц, гомозиготных по аллелю Е 2 (генотип Е 2 /Е 2). У белка, кодируемого аллелем Е 2 , нарушена способность связываться с печеночными рецепторами, опосредующими захват остатков хиломикронов и ЛППП. В результате эти частицы накапливаются в плазме.

Частота генотипа Е2/Е 2 среди населения составляет примерно 1:100. Однако гиперлипопротеинемия типа 3 встречается с частотой только 1:10 000. Таким образом, лишь у 1 % лиц с генотипом E 2 /E 2 выявляют симптомы заболевания. По-видимому, большинство гомозигот по аллелю Е 2 обладает определенной способностью компенсировать дефект апопротеина Е, так как другие апопротеины, например В 48 и В 100, также опосредуют связывание с печеночными рецепторами, хотя и менее эффективно, чем апопротеин Е. Семейная гиперлипопротеинемия типа 3 встречается лишь у тех лиц, которые не только гомозиготны по аллелю Е 2 , но и не способны компенсировать нарушенную функцию Е-белка. Неспособность к компенсации может определяться независимым наследованием другого дефекта метаболизма липопротеинов, такого как семейная гиперхолестеринемия или гиперлипопротеинемия множественного типа (см. далее). Если человек гетерозиготен по одному из этих доминантных заболеваний и в то же время гомозиготен по аллелю Е 2 , то у него проявится синдром гиперлипопротеинемии типа 3. Экспрессию гиперлипопротеинемии у человека с генотипом Е 2 /E 2 вызовет также гипотиреоз, сахарный диабет или ожирение. Следует подчеркнуть, что у гетерозигот по аллелю Е 2 никогда не развивается клинический синдром семейной гиперлипопротеинемии типа 3.

Диагностика. Диагноз предполагают при обнаружении ладонных или бугорчатых ксантом у больных с повышенными уровнями в плазме как холестерина, так и триглицеридов. Ксантомы появляются примерно у 80 % больных с симптомами заболевания. О нем следует думать и в случае умеренного повышения в плазме уровней холестерина и триглицеридов, причем тогда, когда их абсолютные количества почти одинаковы (например, уровни и холестерина и триглицеридов составляют примерно 3000 мг/л). Это, однако, не всегда так, особенно при обострении болезни, когда содержание триглицеридов в плазме может увеличиваться в большей степени, чем холестерина.

Диагноз подтверждается результатами электрофореза липопротеинов (липопротеинемия типа 3), когда появляется так называемая широкая бета-полоса. Она обусловливается присутствием остатков хиломикронов и ЛППП. Окончательно диагноз устанавливают в специализированных лабораториях с помощью двух методов. Во-первых, можно провести ультрацентрифугирование плазмы с исследованием химического состава фракции ЛПОНП. У больных в ней содержатся ЛППП и остатки хиломикронов при относительно высоком отношении холестерина к триглицеридам. Во-вторых, в правильности диагноза можно убедиться, обнаружив гомозиготность по аллелю Е 2 при изоэлектрической фокусировке белков, экстрагированных из частиц остатков.

Лечение. Необходимо тщательно обследовать больного на предмет выявления скрытого гипотиреоза, включая определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в плазме. При обнаружении гипотиреоза назначают левотироксин. Это лечение сопровождается резким снижением уровня липидов у больного с гипотиреозом. Кроме того, следует всячески пытаться уменьшить ожирение и компенсировать сахарный диабет диетой и инсулином. При безуспешности этих мероприятий больному с гиперлипопротеинемией типа 3 назначают клофибрат, который вызывает резкое и стойкое снижение уровней липидов в плазме.

Семейная гиперхолестеринемия. Это распространенное аутосомное доминантное заболевание регистрируется примерно у 1 из каждых 500 человек. Оно обусловливается мутацией гена рецептора ЛПНП. У гетерозигот обнаруживают дву- и трехкратное повышение уровня общего холестерина в плазме, что считают результатом увеличения количества ЛПНП. У больных с двумя мутантными генами рецептора ЛПНП (семейная гомозиготная гиперхолестеринемия) содержание холестерина ЛПНП в плазме увеличивается в б-8 раз.

Клинические проявления. Гетерозиготы с семейной гиперхолестеринемией могут быть выявлены уже при рождении, так как в их пуповинной крови содержание ЛПНП и, следовательно, общего холестерина увеличено в 2-3 раза. Повышенный уровень ЛПНП в плазме сохраняется на протяжении всей жизни больного, но симптомы появляются обычно лишь в возрасте после 20-30 лет. Наиболее важной особенностью служит преждевременное и ускоренное развитие коронарного атеросклероза. Инфаркт миокарда наступает в возрасте 20-30 лет, и пик его частоты регистрируется в возрасте после 30-40 лет. Среди больных в возрасте 60 лет примерно 85 % оказываются перенесшими инфаркт миокарда. У женщин его частота также увеличивается, но средний возраст начала его появления у них на 10 лет больше, чем у мужчин. Гетерозиготы по этому дефекту составляют примерно 5 % от всех больных с инфарктом миокарда.

Второе заметное клиническое проявление гетерозиготности по этому дефекту заключается в сухожильных ксантомах. Они представляют собой узловатые вздутия обычно по ходу ахиллова и других сухожилий около коленного и локтевого суставов и по тыльной стороне кисти. Ксантомы образуются в результате отложений эфиров холестерина из ЛПНП в тканевых макрофагах. Макрофаги переполняются липидными каплями и превращаются в пенистые клетки. Холестерин откладывается также в мягких тканях век, образуя ксантелазмы, и в роговице, образуя роговичную дугу. Если сухожильные ксантомы имеют диагностическое значение при семейной гиперхолестеринемии, то ксантелазмы и роговичные дуги встречаются и у многих здоровых взрослых лиц. Частота сухожильных ксантом при семейной гиперхолестеринемии с возрастом увеличивается, и они встречаются примерно у 75 % гетерозигот по этому дефекту. Отсутствие сухожильных ксантом, естественно, не исключает семейной гиперхолестеринемии.

Примерно один человек из миллиона среди всей популяции наследует обе копии гена семейной гиперхолестеринемии и является гомозиготой по этому дефекту. Уровень ЛПНП в плазме при этом значительно повышен с самого рождения. Уже у новорожденных часто, а к возрасту 6 лет всегда определяется своеобразный тип ладонных кожных ксантом. Они представляют собой возвышающиеся желтые плоские образования в травмируемых участках кожи, например в области коленных, локтевых суставов и ягодиц. Почти всегда они развиваются в межпальцевых промежутках кисти, особенно между I и II пальцами. Характерны также сухожильные ксантомы, роговичные дуги и ксантелазмы. Атеросклероз коронарных артерий часто клинически проявляется еще в возрасте до 10 лет, а инфаркт миокарда даже в возрасте 18 мес. Кроме того, отложения холестерина в аортальном клапане могут вызывать симптомы стеноза аорты. Обычно гомозиготы умирают от инфаркта миокарда в возрасте до 20 лет.

При семейной гиперхолестеринемии частота ожирения и сахарного диабета не увеличивается, у больных масса тела, как правило, даже меньше нормы.

Патогенез. Первичный дефект локализуется в гене рецептора ЛПНП. Эксперименты на культивируемых клетках позволили выявить в этом локусе не менее 12 мутантных аллелей, которые можно объединить в три класса. При наиболее частом из них, называемом рецептороотрицательным, продукт гена лишен функциональной активности. При втором по частоте-рецептородефектном- рецептор обладает всего 1-10 % нормальной связывающей способности по отношению к ЛПНП. При третьем, характеризующемся нарушенной интернализацией, образуется рецептор, связывающий ЛПНП, но не осуществляющий перенос связанного липопротеина внутрь клетки. Этот редкий аллель и обусловливает так называемый дефект интернализации. Гомозиготы обладают двумя мутантными аллелями в локусе рецептора ЛПНП, и поэтому их клетки полностью или почти полностью не способны связывать или поглощать ЛПНП. У гетерозигот локус рецептора ЛПНП содержит один нормальный и один мутантный аллели, поэтому их клетки могут связывать и поглощать ЛПНП с интенсивностью примерно, вдвое меньшей, чем в норме.

Из-за сниженной активности рецепторов ЛПНП катаболизм этих липопротеинов блокируется, и их количество в плазме увеличивается пропорционально снижению функции рецепторов. У гомозигот не только блокируется катаболизм, но и повышается продукция ЛПНП, что считают результатом отсутствия рецепторов ЛПНП на клетках печени. Печень теряет способность удалять ЛППП из плазмы с нормальной скоростью, а в результате большее их количество превращается в ЛПНП. Эта гиперпродукция ЛПНП наряду с неэффективностью их катаболизма и обусловливает высокие уровни липопротеинов этого класса у больных. Повышение уровня ЛПНП приводит к большему их захвату клетками-«чистильщиками», которые, накапливаясь в разных участках, образуют ксантомы.

Ускорение атеросклеротического процесса в коронарных артериях при семейной гиперхолестеринемии также обусловлено высоким уровнем ЛПНП, которые чрезмерно инфильтрируют сосудистые стенки при повреждении эндотелия. Большие количества ЛПНП, проникшие в интерстиций артериальной стенки, оказываются недоступными для клеток-«чистильщиков», и, в конце концов, развивается атеросклероз. Высокие уровни ЛПНП могут ускорять также агрегацию тромбоцитов в участках повреждения эндотелия, способствуя тем самым увеличению размеров атеросклеротической бляшки (см. гл. 195).

Диагностика. Гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию предполагают при обнаружении изолированного повышения уровня холестерина в плазме на фоне неизмененной концентрации триглицеридов. Изолированное повышение уровня холестерина обычно обусловливается увеличением концентрации только ЛПНП (тип 2а). Однако у большинства лиц с гиперлипопротеинемией типа 2а семейная гиперхолестеринемия отсутствует. У них определяется особая форма полигенной гиперхолестеринемии, занимающей верхнее плато на колоколообразной кривой распределения величин холестеринемии в общей популяции (см. далее «Полигенная гиперхолестеринемия»). Гиперлипопротеинемия типа 2а сопровождает также гиперлипидемию множественного типа (см. далее). Кроме того, она может быть симптомом разнообразных метаболических нарушений, включая гипотиреоз и нефротический синдром (см. табл. 315-4).

Гетерозигот по семейной гиперхолестеринемии можно отличить от лиц с полигенной гиперхолестеринемией и липидемией множественного типа по нескольким признакам. Во-первых, при семейной гиперхолестеринемии уровень холестерина в плазме обычно выше. Его концентрация 3500-4000 мг/л с большей вероятностью указывает на гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию, чем на другие аномалии. Однако у многих больных с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией уровень холестерина составляет всего 2850-3500 мг/л, что не позволяет исключить другую патологию. Во-вторых, сухожильные ксантомы позволяют фактически отбросить сомнения в диагнозе семейной гиперхолестеринемии, так как у больных с другими формами гиперлипидемий они обычно отсутствуют. В-третьих, в случае сомнений в диагнозе необходимо обследовать других членов семьи. При семейной гиперхолестеринемии у половины родственников первой степени родства обнаруживают повышенный уровень холестерина в плазме. Гиперхолестеринемия у родственников особенно информативна, если ее обнаруживают у детей, поскольку повышение уровня холестерина в детском возрасте патогномонично для семейной гиперхолестеринемии.

Примерно у 10 % гетерозигот по семейной гиперхолестеринемии в плазме одновременно повышается уровень триглицеридов (тип 26). В этих случаях болезнь трудно отдифференцировать от гиперлипидемии множественного типа. Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают сухожильные ксантомы или выявление гиперхолестеринемии у детей из семьи больного.

Диагностика гомозиготной семейной гиперхолестеринемии, как правило, не вызывает трудностей, если врач хорошо знаком с клинической картиной болезни. Большинство больных еще в детстве попадают к дерматологу из-за кожных ксантом. Иногда к врачу обращаются лишь после появления признаков стенокардии или начала обмороков, обусловленных ксантоматозным стенозом аорты. Уровень холестерина выше 6000 мг/л при нормальном содержании триглицеридов и отсутствии желтухи у детей - очень существенный диагностический признак. У обоих родителей должны были бы быть повышены уровни холестерина и определяться другие признаки гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.

В специализированных лабораториях диагноз как гетерозиготной, так и гомозиготной семейной гиперхолестеринемии может быть установлен путем прямого определения числа рецепторов ЛПНП на культивируемых фибробластах кожи или свежевыделенных лимфоцитах крови. Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия диагностируется in utero по отсутствию рецепторов ЛПНП на культивируемых клетках амниотической жидкости. Мутантные гены рецептора ЛПНП можно идентифицировать непосредственно в геномной ДНК больного, используя рестрикты и так называемые southern-блоты (см. гл. 58).

Лечение. Поскольку атеросклероз при этом заболевании обусловливается продолжительным повышением уровня ЛПНП в плазме, необходимо предпринимать любые попытки к его нормализации. Больных следует перевести на диету с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров и высоким уровнем полиненасыщенных жиров. Это означает обычно исключение из нее молока, сливочного масла, сыра, шоколада, крабов и жирного мяса и добавление полиненасыщенных растительных масел, таких как кукурузное и подсолнечное. В этом случае уровень холестерина в плазме у гетерозигот снижается на 10-15 %.

Если с помощью диеты не удается нормализовать содержание холестерина, следует добавлять смолы, связывающие желчные кислоты, такие как холестирамин. Они захватывают желчные кислоты, экскретируемые печенью в кишечник, и препятствуют их обратному всасыванию. Печень реагирует на уменьшение количества желчных кислот превращением в них дополнительных количеств холестерина. Это сопровождается повышением синтеза рецепторов ЛПНП в печени, что в свою очередь вызывает снижение уровня ЛПНП в плазме. К сожалению, бальные реагируют на уменьшение желчных кислот повышением синтеза и холестерина в печени, что в конечном счете ограничивает долговременную эффективность лечения с помощью секвестрантов желчных кислот. При сочетании диеты со смолами, связывающими желчные кислоты, уровень холестерина в плазме гетерозигот обычно снижается на 15-20 %. Вводя дополнительно никотиновую кислоту, можно уменьшить компенсаторное усиление печеночного синтеза холестерина и тем самым еще больше снизить его концентрацию в плазме. К основным побочным эффектам смол, связывающих желчные кислоты, относятся вздутие кишечника, спазмы и запоры. Главные побочные эффекты никотиновой кислоты связаны с ее гепатотоксичностью. У большинства больных она вызывает также приливы крови к голове и головную боль. Для лечения при семейной гиперхолестеринемии применяют и пробукол. Механизм его действия неизвестен.

Большие надежды в лечении больных с гиперхолестеринемией связывают с новым классом экспериментальных лекарственных средств. Они ингибируют З-гидрокси-3-метилглютарилкофермент А-редуктазу - один из ферментов на пути биосинтеза холестерина. При снижении синтеза холестерина уменьшается продукция ЛПНП и увеличивается их клиренс печенью вследствие повышения продукции рецепторов ЛПНП. Сочетание этих эффектов приводит к снижению уровня холестерина в плазме на 30-50 %. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы еще более эффективны, если вводятся вместе со смолами, связывающими желчные кислоты (холестирамин). Один из ингибиторов (мевинолин) проходит клинические испытания.

Умеренное или значительное снижение уровня холестерина в плазме у гетерозигот часто происходит после наложения кишечного анастомоза в обход подвздошной кишки. Эта операция вызывает тот же эффект, что и смолы, т. е. она провоцирует ускорение выведения желчных кислот с калом. Она может быть показана больным, которые не переносят лекарственного лечения.

Гомозиготы обычно труднее поддаются лечению, по-видимому, потому, что у них не может увеличиться продукция рецепторов ЛПНП. Сочетанное лечение (диета, связывающие желчные кислоты смолы и никотиновая кислота) в целом малоэффективно. У нескольких детей удалось добиться успеха путем наложения портокавального анастомоза. Однако этот способ лечения все еще апробируется. У всех гомозигот уровень холестерина снижается при плазмообменной терапии, проводимой с месячными интервалами. (Форменные элементы крови при этом отделяются центрифугированием.) После каждой процедуры плазмообмена содержание холестерина в плазме уменьшается примерно до 3000 мг/л, а затем в течение 4 нед постепенно возвращается к исходному уровню. При доступности необходимого оборудования плазмообмен служит методом выбора в лечении гомозигот. У одного ребенка была пересажена печень, что обеспечило появление рецепторов ЛПНП и снизило уровень ЛПНП на 80 %.

Семейная гипертриглицеридемия. Это часто встречающаяся аутосомно-доминантная аномалия сопровождается повышением уровня ЛПОНП в плазме, что приводит к гипертриглицеридемии.

Клинические проявления. Гипертриглицеридемия появляется обычно не ранее чем в пубертатном или постпубертатном периоде. Затем уровень триглицеридов в плазме натощак повышается до 2000-5000 мг/л (липопротеинемия, тип 4). Обычно выявляют триаду: ожирение, гипергликемию и гиперинсулинемию. Часто присоединяются гипертензия и гиперурикемия.

Частота атеросклероза увеличивается. По результатам одного из исследований, больные с семейной гипертриглицеридемией составляют 6 % всех лиц с инфарктом миокарда. Однако не доказано, что гипертриглицеридемия сама по себе способствует атеросклерозу. Как уже отмечалось, часто это заболевание сопровождается диабетом, ожирением и гипертензией. Каждая из этих патологий могла бы сама по себе способствовать развитию атеросклероза. Для семейной гипертриглицеридемии ксантомы нехарактерны.

Слабая или умеренная гипертриглицеридемия может резко усиливаться при действии разнообразных провоцирующих факторов. К ним относятся некомпенсируемый сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, прием противозачаточных пилюль, содержащих эстрогены, и гипотиреоз. В каждом случае уровень триглицеридов в плазме может превышать 10 г/л. В периоды обострений у больных развивается смешанная гиперлипидемия, т.е. увеличивается концентрация как ЛПОНП, так и хиломикронов (липопротеинемия, тип 5). Высокий уровень хиломикронов предрасполагает к образованию эруптивных ксантом и развитию панкреатита. После устранения эффекта привходящих факторов хиломикроноподобные частицы из плазмы исчезают и концентрация триглицеридов возвращается к исходному уровню.

У отдельных больных из некоторых семей тяжелая форма смешанной гиперлипидемии развивается даже при отсутствии известных осложняющих факторов. В этих случаях говорят о так называемой семейной гиперлипидемии типа 5. У других членов той же семьи может быть лишь легкая форма заболевания с умеренной гипертриглицеридемией без гиперхиломикронемии (тип 4).

Патогенез. Семейная гипертриглицеридемия наследуется как аутосомный доминантный признак, что означает мутацию одиночного гена. Однако природа мутантного гена и механизм, посредством которого он обусловливает гипертриглицеридемию, не выяснены. Вероятно, это заболевание генетически гетерогенно, т. е. фенотип гипертриглицеридемии в разных семьях может обусловливаться разными мутациями.

У некоторых больных основной дефект заключается, по-видимому, в нарушении катаболизма триглицеридов ЛПОНП. При ускорении продукции ЛПОНП вследствие ожирения или диабета не происходит пропорционального увеличения их катаболизма и развивается гипертриглицеридемия. Причина нарушения катаболизма неясна. После введения гепарина активность липопротеинлипазы в плазме, как и в норме, увеличивается, а нарушений структуры липопротеинов обнаружить не удается.

Увеличение частоты диабета и ожирения при этом синдроме считается случайным и связанным с тем, что оба состояния обычно сопровождаются увеличением продукции ЛПОНП и, следовательно, усиливают гипертриглицеридемию. При семейных обследованиях выявляют родственников больного, страдающих диабетом без гипертриглицеридемии и триглицеридемией без диабета, что указывает на независимое наследование этих заболеваний. При одновременном наследовании генов диабета и гиперхолестеринемии последняя становится более выраженной, и больные с большей вероятностью обратят на себя внимание медиков. Точно так же у больных с семейной триглицеридемией и нормальной массой тела уровень триглицеридов в плазме повышен в меньшей степени, чем при сочетании этого заболевания с ожирением, поэтому они реже обращают на себя внимание врача. При ожирении гипертриглицеридемия усиливается и вероятность ее обнаружения повышается.

Диагностика. О возможности семейной гипертриглицеридемии следует думать при умеренном повышении уровня триглицеридов в плазме на фоне нормального содержания холестерина. У большинства больных плазма на вид прозрачна или слегка мутновата. После стояния в холодильнике в течение ночи хиломикроны обычно не образуют верхнего слоя. При электрофорезе плазмы обнаруживается увеличение пре--фракции (липопротеинемия, тип 4). Как уже упоминалось, у некоторых больных может быть резко выражена гипертриглицеридемия на фоне увеличенного количества хиломикронов и ЛПОНП. В этих случаях при хранении плазмы в холодильнике в течение ночи в ней образуется верхний сметанообразный слой (хиломикроны) над мутным (ЛПОНП) содержимым пробирки (липопротеинемия, тип 5).

В каждом отдельном случае повышения уровня ЛПОНП независимо от сопутствующего повышения уровня хиломикронов довольно трудно решить, страдает ли больной семейной гипертриглицеридемией или гипертриглицеридемия у него обусловлена каким-то другим генетическим или приобретенным дефектом, например гиперлипидемией смешанного типа или спорадической гипертриглицеридемией.

В типичных случаях семейной гипертриглицеридемии у половины родственников первой степени родства выявляют гипертриглицеридемию, но не е изолированной гиперхолестеринемией. Определение уровня липидов в плазме у детей в этом случае бесполезно, так как заболевание, как правило, не проявляется до пубертатного возраста.

Лечение. Следует попытаться уменьшить эффект всех осложняющих состояний. При ожирении ограничивают калорийность потребляемой пищи. Необходимо также уменьшить содержание в ней насыщенных жиров. Алкоголь и пероральные контрацептивы должны быть исключены. При сахарном диабете требуется соответствующее интенсивное лечение. Необходимо определить функцию щитовидной железы и при обнаружении гипотиреоза провести соответствующее лечение. При неэффективности всех этих методов можно назначить никотиновую кислоту или гемфиброзил, которые помогают некоторым больным. Механизм действия этих препаратов недостаточно ясен. У больных с резко выраженной гипертриглицеридемией часто очень эффективной оказывается диета, в которую включен рыбий жир.

Гиперлипидемия множественного типа. Эта частая патология, называемая также семейной комбинированной гиперлипидемией, наследуется как аутосомный доминантный признак. У больных из одной семьи обнаруживают, как правило, один из трех разных типов липопротеинемий: гиперхолестеринемию (тип 2а), гипертриглицеридемию (тип 4) или и то и другое одновременно (тип 2б).

Клинические проявления. В детстве гиперлипидемия отсутствует. Повышение уровня холестерина и/или триглицеридов в плазме обнаруживается в пубертатном возрасте и сохраняется на протяжении всей жизни больного. Обычно степень повышения уровня липидов невелика и непостоянна, так что у больных при одном обследовании может быть выявлено лишь некоторое увеличение количества холестерина, а при другом - на этом фоне лишь повышение уровня триглицеридов. Ксантомы не образуются. Однако развивается преждевременный атеросклероз, а частота инфаркта миокарда в среднем возрасте увеличивается независимо от пола больного.

В семейном анамнезе часто есть указания на раннее заболевание коронарных артерий. Гиперлипидемию смешанного типа обнаруживают примерно у 10 % всех больных с инфарктом миокарда. Частота ожирения, гиперурикемии и нарушения толерантности к глюкозе повышена, особенно у больных с гипертриглицеридемией. Однако эта связь не столь выражена, как при семейной гипертриглицеридемии.

Патогенез. Заболевание наследуется как аутосомный доминантный признак, что означает мутацию одиночного гена. При семейных обследованиях обнаруживают гиперлипидемию примерно у половины родственников больного первой степени родства. Однако уровень липидов в крови у разных больных из одной и той же семьи варьирует так же, как и у одного и того же больного в разное время. Примерно у 1/3 родственников, страдающих гиперлипидемией, выявляют гиперхолестеринемию (липопротеинемия, тип 2а), у 1/3-гипертриглицеридемию (тип 4) и у 1/3-гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию одновременно (тип 2б). У большинства больных родственников уровень липидов в плазме чуть выше 95-й перцентили от уровня в общей популяции и периодически оказывается в пределах нормы.

Несмотря на то что степень генетической гетерогенности (если она есть) и природа первичного биохимического нарушения остаются неизвестными, у больных повышена скорость секреции ЛПОНП печенью. В зависимости от взаимодействия факторов, регулирующих эффективность превращения ЛПОНП в ЛПНП и катаболизма ЛПНП, гиперпродукция ЛПОНП может проявляться повышением уровня либо самих ЛПОНП (гипертриглицеридемия), либо ЛПНП (гиперхолестеринемия), либо тех и других. Диабет, алкоголизм и гипотиреоз усиливают выраженность гиперлипидемии.

Диагностика. Не существует ни клинических, ни лабораторных методов, которые позволили бы с уверенностью диагностировать гиперлипидемию множественного типа у больного с гиперлипидемией. Любая из липопротеинемий (типы 2а, 26 и 4) может сопровождать другие состояния (см. табл. 315-3 и 315-4). Однако гиперлипидемию множественного типа следует подозревать у каждого больного с легкой степенью гиперлипопротеинемии, тип которой меняется во времени. Диагноз подтверждается при обнаружении разных липопротеинемий у родственников больного. Сухожильные ксантомы у больного или его родственников или гиперхолестеринемия у его родственников в возрасте до 10 лет позволяют исключить этот диагноз.

Лечение. Лечение должно быть направлено на снижение уровня преимущественно повышенного в момент обследования типа липидов. Показаны обычные мероприятия, такие как уменьшение массы тела, ограничение насыщенного жира и холестерина в диете и исключение алкоголя и пероральных контрацептивов. Повышенный уровень триглицеридов может снижаться под действием никотиновой кислоты или гемфиброзила. При изолированном повышении уровня холестерина следует назначить смолы, связывающие желчные кислоты. Однако у некоторых больных снижение уровня холестерина вследствие этих мероприятий сопровождается повышением уровня триглицеридов.

Вместе с пищей в организм человека поступают органические и минеральные вещества. После переваривания они поступают в кровь, форменными элементами которых транспортируются в органы и ткани, где в клетках начинают выполнять свои функции - пластические, механические или энергетические. Органическими веществами являются белки, жиры и углеводы. Жиры в результате процессов переваривания делятся на более маленькие структуры, именуемые липидами. Липиды играют важную роль в организме - каждая клетка нашего тела имеет чехол, сформированный липидами и белками, именуемый мембраной. Так наш организм откладывает некоторое количество этих веществ про запас, на случай экстренной необходимости в них, но и чрезмерное накопление ведет к заболеваниям. Одним из таких является гиперлипидемия.

Этиология

Лечение

Лечение гиперлипидемии для каждого случая заболевания индивидуально, но все врачи сходятся в одном – пациенту необходимо соблюдать : исключить из пищи жирное, острое, алкогольные напитки.

Медикаментозно гиперлипидемия не лечится, так как она является сопутствующим заболеванием и в случае удачного исхода лечения основного заболевания.

Питание

Диета при гиперлипидемии должна содержать блюда, в составе которых находится суточная потребность в жирах растительного и животного происхождения. При этом необходимо преобладание жиров растительного происхождения, так как они не содержат холестерин. В особо тяжелых случаях рекомендуется снижение поступающих с пищей жиров до 60% от дневной нормы.

Желательно отказаться от красного мяса (говядина, телятина, конина, баранина и т.д.) в пользу белого мяса (птица, кролик) и рыбы. Особенно полезно будет кушать мясо лососевых и осетровых рыб, так как оно является наиболее богатым ненасыщенными жирными кислотами. Более бюджетной альтернативой может служить слабосоленая селедка, но её потребление должно быть ограничено, ведь эта рыба содержит много соли.

Помимо всего, диетологи рекомендую повысить количество поступающих в организм углеводов в составе клетчатки, то есть употреблять в пищу больше круп, свежих овощей и фруктов, так чтобы в сухом остатке в организм поступало на 50-70 грамм больше клетчатки. Необходимо будет добавить в ежедневный рацион 50-100 грамм орехов и сухофруктов.

Кушать рекомендуется маленькими порциями раз в 2-3 часа. Наиболее калорийный прием пищи должен быть в обеденное время, вечером – наименее калорийный. На ночь можно выпивать стакан кефира или другого кисломолочного продукта.

Соблюдение диеты при гиперлипидемии позволяет снизить уровень липидов и холестерина в крови и способствует поддерживанию количества этих веществ на определенном уровне.

Профилактика

Основной задачей профилактики гиперлипидемии у детей и взрослых является выявление степени возможности заболевания данной патологией – наличие у ближайших родственников или у пациента сахарного диабета, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, поджелудочной железы, суставов, вредные привычки у пациента, отсутствие физической нагрузки, ожирение и лишний вес.

Если пациент попадает в одну из категорий, то в первую очередь ему и его лечащему врачу необходимо наблюдать за весом больного. Если масса тела увеличивается, то следует взять кровь на анализ, в результате которого станет известно – повышен ли уровень какого-либо из липидов в крови обратившегося. Если все показатели находятся в рамках нормы, то волноваться не из-за чего, для профилактики достаточно придерживаться общих принципов здорового образа жизни.

Профилактика гиперлипидемии для человека, не имеющего склонность к данному заболеванию, заключается в поддержании тела в рамках возрастной и физической нормы и регулярном мониторинге уровня липидов в крови – врачами рекомендуется сдавать кровь на исследование в этой области каждые 5 лет после достижения двадцатилетнего возраста.

Высчитать свою суточную потребность в калориях можно узнав группу интенсивности труда. Самый простой расчет основывается на образе труда (сидячий, тяжелый и т.д.), возрасте и весе. Более точно определить её можно с помощью специально составленной хронограммы дня, в которой будут рассчитаны энергетические затраты на каждое действие.

В среднем, женщины, работающие в офисе затрачивают в день 2000-2500 ккал, а мужчины – 2500-3000 ккал. Соответственно, вместе с пищей должно поступать столько же калорий. Для людей, имеющих склонность к гиперлипидемии, следует рассчитать количество калорий, поступающих в организм за счет жиров животного происхождения и при возможности – снизить их поступление на 40% от исходного.

Гиперлипидемия кратко

Гиперлипидемие больше подвержены женщины старше 20 лет, близкие родственники которых или же они сами болеют сахарным диабетом и такими хроническими болезнями, как панкреатит, пиелонефрит, . Ожирение, сидячий образ жизни и вредные привычки так же негативно влияют на статистику заболеваемости.

Гиперлипидемия симптомов не имеет, она является сопутствующим заболеванием для более серьезных патологий, перечисленных выше.

Вылечить гиперлипидемию можно, соблюдая назначенную врачом диету. Также диета и активный образ жизни являются лучшей профилактикой.

Гиперлипопротеинемии и другие нарушения липидного обмена

Гиперлипопротеинемии и другие нарушения липидного обмена. Часть 3

Майкл Е. Браун, Джозеф Л. Гольдштейн (Michael S . Brown , Joseph L . Goldstein )

Семейная гиперхолестеринемия .

Это распространенное аутосомное доминантное заболевание регистрируется примерно у 1 из каждых 500 человек. Оно обусловливается мутацией гена рецептора ЛПНП. У гетерозигот обнаруживают дву- и трехкратное повышение уровня общего холестерина в плазме, что считают результатом увеличения количества ЛПНП. У больных с двумя мутантными генами рецептора ЛПНП (семейная гомозиготная гиперхолестеринемия) содержание холестерина ЛПНП в плазме увеличивается в б-8 раз.

Патогенез. Первичный дефект локализуется в гене рецептора ЛПНП. Эксперименты на культивируемых клетках позволили выявить в этом локусе не менее 12 мутантных аллелей, которые можно объединить в три класса. При наиболее частом из них, называемом рецептороотрицательным, продукт гена лишен функциональной активности. При втором по частоте - рецептородефектном - рецептор обладает всего 1-10 % нормальной связывающей способности по отношению к ЛПНП. При третьем, характеризующемся нарушенной интернализацией, образуется рецептор, связывающий ЛПНП, но не осуществляющий перенос связанного липопротеина внутрь клетки. Этот редкий аллель и обусловливает так называемый дефект интернализации. Гомозиготы обладают двумя мутантными аллелями в локусе рецептора ЛПНП, и поэтому их клетки полностью или почти полностью не способны связывать или поглощать ЛПНП. У гетерозигот локус рецептора ЛПНП содержит один нормальный и один мутантный аллели, поэтому их клетки могут связывать и поглощать ЛПНП с интенсивностью примерно, вдвое меньшей, чем в норме.

Диагностика. Гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию предполагают при обнаружении изолированного повышения уровня холестерина в плазме на фоне неизмененной концентрации триглицеридов. Изолированное повышение уровня холестерина обычно обусловливается увеличением концентрации только ЛПНП (тип 2а). Однако у большинства лиц с гиперлипопротеинемией типа 2а семейная гиперхолестеринемия отсутствует. У них определяется особая форма полигенной гиперхо-лестеринемии, занимающей верхнее плато на колоколообразной кривой распределения величин холестеринемии в общей популяции. Гиперлипопротеинемия типа 2а сопровождает также гиперлипидемию множественного типа. Кроме того, она может быть симптомом разнообразных метаболических нарушений, включая гипотиреоз и нефротический синдром.

Гетерозигот по семейной гиперхолестеринемии можно отличить от лиц с полигенной гиперхолестеринемией и липидемией множественного типа по нескольким признакам. Во-первых, при семейной гиперхолестеринемии уровень холестерина в плазме обычно выше. Его концентрация 3500- 4000 мг/л с большей вероятностью указывает на гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию, чем на другие аномалии. Однако у многих больных с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией уровень холестерина составляет всего 2850-3500 мг/л, что не позволяет исключить другую патологию. Во-вторых, сухожильные ксантомы позволяют фактически отбросить сомнения в диагнозе семейной гиперхолестеринемии, так как у больных с другими формами гиперлипидемий они обычно отсутствуют. В-третьих, в случае сомнений в диагнозе необходимо обследовать других членов семьи. При семейной гиперхолестеринемии у половины родственников первой степени родства обнаруживают повышенный уровень холестерина в плазме. Гиперхолестеринемия у родственников особенно информативна, если ее обнаруживают у детей, поскольку повышение уровня холестерина в детском возрасте патогномонично для семейной гиперхолестеринемии.

Семейная гипертриглицеридемия.

Это часто встречающаяся аутосомно-доминантная аномалия сопровождается повышением уровня ЛПОНП в плазме, что приводит к гипертриглицеридемии.

Диагностика. О возможности семейной гипертриглицеридемии следует думать при умеренном повышении уровня триглицеридов в плазме на фоне нормального содержания холестерина. У большинства больных плазма на вид прозрачна или слегка мутновата. После стояния в холодильнике в течение ночи хиломикроны обычно не образуют верхнего слоя. При электрофорезе плазмы обнаруживается увеличение пре -р -фракции (липопротеинемия, тип 4). Как уже упоминалось, у некоторых больных может быть резко выражена гипертриглицеридемия на фоне увеличенного количества хиломикронов и ЛПОНП. В этих случаях при хранении плазмы в холодильнике в течение ночи в ней образуется верхний сметанообразный слой (хиломикроны) над мутным (ЛПОНП) содержимым пробирки (липопротеинемия, тип 5).

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Гиперлипопротеинемия 2а типа. Гиперлипидемия - это что? Гиперлипидемия: причины, симптомы, лечение

Что такое липиды, липопротеиды и гиперлипидемия?

Липиды

Липопротеиды

Каковы причины гиперлипидемии?

Классификация, виды гиперлипидемии

Симптомы и диагностика гиперлипидемии

Диетотерапия

Статины

Очищение организма

Повышение физической активности

Возможна ли профилактика?

Что провоцирует / Причины Гиперлипопротеинемии II типа

Патогенез (что происходит?) во время Гиперлипопротеинемии II типа

Симптомы Гиперлипопротеинемии II типа

Диагностика Гиперлипопротеинемии II типа

Лечение Гиперлипопротеинемии II типа

Этиология

Лечение

Питание

Профилактика

Гиперлипидемия кратко

Гиперлипопротеинемии и другие нарушения липидного обмена

Гиперлипопротеинемии и другие нарушения липидного обмена. Часть 3

Популярные статьи

Последние статьи

Разделы

Страницы

Спецпроекты

Контакты